Review στο Ηeart, Μάρτιος 2018

Επιμέλεια:  Ευγενία Τσαγγαλίδου Καρδιολόγος

Τα κύρια σημεία(key points)  που ανασκοπουνται σα υτή την ανασκόπιση είναι:

• Τεχνικοί προβληματισμοί και πηγές λάθους στη μέτρηση της μέγιστης ταχύτητας, της μέσης κλίσης πίεσης(gradient) και της επιφάνειας της αορτικής βαλβίδας από την εξίσωση συνεχείας.
• Εκτίμηση της κατάστασης ροής , υπολογίζοντας τον όγκο παλμού(stroke volume) για να διαχωρίσουμε τους ασθενείς με χαμηλές κλίσεις πίεσης και μικρά υπολογιζόμενα αορτικά στόμια
• Xρήση του stress-echo σε ασθενείς με χαμηλό EF
• Eφαρμογή της καινούριας ταξινόμησης και αλγορίθμου για την υπερηχοκαρδιογραφική ταξινόμηση της σοβαρής αορτικής στένωσης

ΕΙΣΑΓΩΓΗ:

Η βαλβιδική αορτική στένωση(AS)  είναι μία εξελικτική νόσος, κοινή ανάμεσα σε γηράσκοντα  πληθυσμό και οφείλεται σε διάφορους παράγοντες γενετικούς, ανατομικούς και κλινικούς. Η ηλικία, η σοβαρότητα της στένωσης και ο βαθμός της ασβέστωσης συνδέονται με την εξέλιξη της νόσου. Η ΑS σχετίζεται με αξιοσημείωτη θνησιμότητα και θνητότητα και η επίπτωση της έχει αυξηθεί, καθώς αυξάνεται ο μέσος όρος ζωής. Με αυξανόμενες επιλογές θεραπευτικού χειρισμού, συμπεριλαμβανομένης και της διακαθετηριακής προσέγγισης(TAVI), η ακριβής εκτίμηση της σοβαρότητας της στένωσης είναι σημαντική για τις θεραπευτικές αποφάσεις. Αυτή η ανασκόπηση βασιζόμενη στις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες της ευρωπαικής καρδιολογικής απεικόνισης και της αμερικανικής κοινότητας υπερηχοκαρδιογραφίας  πάνω στην εκτίμηση της AS, θα συζητήσει τα σημεία κλειδιά  πάνω στα τεχνικά λάθη της μέτρησης της μέγιστης ταχύτητας, της μέσης κλίσης πίεσης κατά μήκος της AV  και του αορτικού στομίου υπολογιζόμενο από την εξίσωση συνεχείας

 

ΤΕΧΝΙΚΟΙ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ

Τρία κύρια υπερηχοκαρδιογραφικά κριτήρια χρησιμοποιούνται για την εκτίμηση της σοβαρότητας της AS: η μέγιστη ταχύτητα, η μέση κλίση πίεσης και το αορτικό στόμιο(AVA) υπολογιζόμενο από την εξίσωση συνεχείας, καθένα από τα οποία έχει πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα.

Η μέγιστη ταχύτητα είναι το πιο εύκολο να μετρηθεί και εξαιτίας της απλότητας της απευθείας μέτρησης, λάθη υπολογισμού αποφεύγονται. Παρ΄ολ΄αυτά, επειδή η μέτρηση απαιτεί παράλληλη ευθυγράμμιση του κέρσορα με την αορτική ροή  για ακρίβεια και επειδή η ροή πολλές φορές μπορεί να είναι έκκεντρη, ειδικά σε ασβεστωμένες βαλβίδες, συστήνεται η ταχύτητα να μετράται σε πολλές τομές ( περιλαμβανομένων της υπερστερνικής και της δεξιάς παραστερνικής τομής) για να αποφευχθεί υποεκτίμηση. Η μέγιστη ταχύτητα μπορεί να επηρεαστεί από καταστάσεις όγκου και αιμοδυναμικές καταστάσεις και έτσι αυτές θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψην κατά τη μέτρηση.

Η μέση κλίση πίεσης ( υπολογιζόμενη με το Doppler) , που είναι το αποτέλεσμα ενσωμάτωσης όλων των στιγμιαίων ταχυτήτων στο τετράγωνο, παρουσιάζει τα ίδια πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα όπως η μέτρηση της μέγιστης ταχύτητας. Παρ΄ολ΄αυτά υπολογίζεται από όλη την κυματομορφή και όχι από μία στιγμή και έτσι αντανακλά καλύτερα τη διαφορά πίεσης κατά τη διάρκεια της συστολής. Έχει, επίσης, το πλεονέκτημα ότι συμφωνεί αρκετά καλά με τις τιμές της κλίσης πίεσης του καρδιακού καθετηριασμού. Θα πρέπει να χρησιμοποιείται στις σπάνιες περιπτώσεις όπου απαιτείται σύγκριση μεταξύ των τιμών του υπερήχου και του καθετηριασμού.

Το υπολογιζόμενο αορτικό στόμιο(AVA) από την εξίσωση συνεχείας είναι σχετικά ανεξάρτητο από τη ροή, και έτσι είναι χρήσιμο να υπολογίζεται όταν η ροή είναι πολύ χαμηλή ή πολύ ψηλή. Παρ΄ολ΄αυτά η μέτρηση του AVA υπόκειται σε λάθη εξαιτίας του μεγάλου αριθμού μετρήσεων που απαιτούνται. Μία συγκεκριμένη πηγή λάθους αφορά στη μέτρηση της διαμέτρου του χώρου εξόδου της αριστερής κοιλίας (LVOT diameter),το οποίο καθώς υψώνεται στο τετράγωνο στην εξίσωση συνεχείας πολλαπλασιάζει το λάθος. Επίσης μπορεί να υπάρχει μια εγγενής υποεκτίμηση του AVA χρησιμοποιώντας την εξίσωση συνεχείας. Αυτή η μέθοδος για να εκτιμήσει την διατομεακή περιοχή (CSA) υποθέτει ένα κυκλοτερές σχήμα του LVOT.Όμως, το 3D-TTE και η CT έχουν δείξει ότι το LVOT είναι συνήθως ελλειπτικό με τη μικρότερη διάσταση να μετράται πάντα στη συνήθη επιμήκη παραστερνική τομή. Έτσι η εφαρμογή ενός κυκλοτερούς σχήματος LVOT,όταν στην πραγματικότητα αυτό είναι ελλειπτικό, έχει ως αποτέλεσμα να μετράται μια μικρότερη LVOT-περιοχή και έτσι να υπάρχει υποεκτίμηση του AVA.Απευθείας 3D μέτρηση του AVA έχει καλύτερη συσχέτιση με τη μέγιστη ταχύτητα και τη μέση κλίση πίεσης. Πρόσφατα απευθείας πλανημέτρηση του LVOT με 3D έχει προταθεί και καθώς το 3D-TTE εξελίσσεται θα υιοθετηθεί η παραπάνω μέτρηση.

Mία καλή μέτρηση της ταχύτητας του LVOT επιτυγχάνεται χρησιμοποιώντας το PW-Doppler σε μία κορυφαία επιμήκη τομή ή στην τομή των πέντε κοιλοτήτων, με το δείγμα να τοποθετείται στην περιοχή του LVOT. Μία ομαλή καμπύλη ταχύτητας με μία σαφώς ορισμένη κορυφή και ένα στενό εύρος ταχύτητας στο μέγιστο της ταχύτητας πρέπει να αποκτάται. Εάν το δείγμα τοποθετηθεί πολύ κοντά στην αορτική βαλβίδα, επιτάχυνση ροής καθώς και στροβιλώδη ροή έχουν ήδη αναπτυχθεί, ειδικά σε ασβεστωμένες βαλβίδες. Προσαρμόζωντας τη σκάλα της ταχύτητας και το baseline, προκειμένου να μεγιστοποιηθεί το μέγεθος της καμπύλης ταχύτητας, ελαχιστοποιείται το λάθος. Το VTI σχεδιάζεται από το μοντέλο ταχύτητας και το μέγιστο της ταχύτητας προκύπτει από το peak της πυκνής καμπύλης ταχύτητας.( εικόνα 1) Ενώ ιδανικά  θα έπρεπε το LVOT VTI και η διάμετρος του LVOT  να μετρώνται στην ίδια τομή, αυτό δεν είναι εφικτό με το 2D και απαιτεί οι μετρήσεις να γίνονται σε διαφορετικές τομές.

Η εικόνα 2 δείχνει έναν έξυπνο τρόπο μέτρησης της ταχύτητας του LVOT, βρισκόμενοι όσο πιο κοντά γίνεται στην αορτική βαλβίδα. Η διάμετρος του LVOT πρέπει να μετράται με zoom στην επιμήκη παραστερνική τομή από το έσω άκρο του ενδοκαρδίου του ΜΣΔ στο έσω άκρο της πρόσθιας γλωχίνας της μιτροειδούς βαλβίδας στο μέσο της συστολής, παράλληλα στον άξονα του αορτικού δακτυλίου και εντός 10mm από την αορτική βαλβίδα.

Πολλαπλές προβολές μπορεί να είναι βοηθητικές για την αποφυγή λαθών στη μέτρηση. Επειδή η μέτρηση της διαμέτρου του LVOT είναι μια σπουδαία πηγή μεταβλητότητας και λάθους στον υπολογισμό του AVA, είναι σημαντικό αυτή η μέτρηση να τυποποιείται σε κάθε εργαστήριο, προκειμένου να εξασφαλίζεται η σταθερότητα της τεχνικής μέτρησης. Κατάλληλη  μέτρηση της ταχύτητας του LVOT θα αποκλείσει τη λανθασμένη διάγνωση της σοβαρής ΑS εξαιτίας καταστάσεων υπερδυναμικής κυκλοφορίας. Ο πίνακας 1 δείχνει τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα των 3 κριτηρίων για την υπερηχοκαρδιογραφική εκτίμηση της σοβαρότητας της AS.

Πίνακας 1

ΚΑΙΝΟΥΡΙΑ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΗΣ AS

Υπάρχει μία καινούρια ταξινόμηση στην οποία το αρχικό βήμα είναι να εξεταστεί η μέγιστη ταχύτητα και η μέση κλίση πίεσης για να δούμε εάν ένα ή και τα δύο είναι >4 m/s και >40mmHg, αντίστοιχα (εικόνα 3) . Στις περιπτώσεις που η μέγιστη ταχύτητα και η μέση κλίση πίεσης είναι <4m/s και <40mmHg αντίστοιχα, πρέπει να υπολογιστεί το AVA.

Σχήμα 3

Στην κλινική πράξη, υπάρχουν περιπτώσεις όπου υπάρχει αναντιστοιχία ανάμεσα στις τιμές του AVA,της μέγιστης ταχύτητας και της μέσης κλίσης πίεσης ( AVA<1.0 cm2  αλλά μέγιστη ταχύτητα<4m/s και/ή  μέση κλίση πίεσης<40mmHg) στον ίδιο ασθενή. Αυτό πρέπει να οδηγήσει στην επανεκτίμηση των τιμών των μετρήσεων, καθώς και στη συνειδητοποίηση ότι δεν υπάρχει μία και μοναδική μέτρηση που να καταδεικνύει τη σοβαρότητα της AS. Σε αυτές τις περιπτώσεις η επιπρόσθετη παράμετρος της ροής είναι βοηθητική και μπορεί να εκτιμηθεί από το δείκτη του όγκου παλμού της αριστερής κοιλίας.(LVSVi). Αυτός ο δείκτης προκύπτει από τον τύπο: LVOTVTI XLVOTCSA/επιφάνεια σώματος ασθενή. Εάν το LVSVi>35ml/m2 καταδεικνύει φυσιολογική ροή, οπότε πιο πιθανή είναι η μέτρια ή ακόμη και η ήπια στένωση. Εάν το LVSVi<35ml/m2, τότε η ροή είναι μειωμένη και υπάρχει χαμηλής ροής-χαμηλής κλίσης πίεσης σοβαρού βαθμού AS, εφόσον έχουν αποκλειστεί λάθη των μετρησέων.

 

ΟΡΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΧΑΜΗΛΗΣ ΡΟΗΣ-ΧΑΜΗΛΗΣ ΚΛΙΣΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΣΤΕΝΩΣΗ ΤΗΣ ΑΟΡΤΗΣ

Η διάκριση μεταξύ μιας αορτικής βαλβίδας με κλίση πίεσης που την κατατάσσει σε μέτριας βαρύτητας στένωση και της πραγματικής χαμηλής ροής-χαμηλής κλίσης πίεση σοβαρού βαθμού στένωση αορτικής βαλβίδας είναι σημαντική γιατί καθορίζει και τη θεραπευτική προσέγγιση αυτών των ασθενών. Η εκτίμηση της χαμηλής ροής-χαμηλής κλίσης πίεσης στένωση αορτικής βαλβίδας βασίζεται τόσο στον αποκλεισμό λαθών στην εκτίμηση του AVA, όσο και στον ακριβή καθορισμό μιας χαμηλής ροής χρησιμοποιώντας το LVSVi. Oι  ΑΗΑ/ΑCC κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας για τη συμπτωματική χαμηλής ροής-χαμηλής κλίσης πίεση σοβαρού βαθμού στένωση αορτικής βαλβίδας ως ΙΙa ένδειξη. Μετά από μία διορθωμένη μετρημένη μέγιστη ταχύτητα και μέση κλίση πίεσης < 4m/s και <40 mmHg αντίστοιχα απαιτείται ο υπολογισμός AVA<1.0cm2 και  LVSVi< 35ml/m2 ,για να τεθεί η διάγνωση της χαμηλής ροής-χαμηλής κλίσης πίεσης σοβαρού βαθμού AS, είτε το κλάσμα εξωθήσεως(EF)  είναι διατηρημένο, είτε μειωμένο. Εάν EF<50%, ένα stress-TTE με δοβουταμίνη(DSE) πρέπει να διενεργηθεί για να εκτιμηθεί η συστολική εφεδρεία της αριστεράς κοιλίας  και να αποκλειστεί η ψευδοσοβαρή AS. Ασθενείς με ψευδοσοβαρή AS παρουσιάζουν μια αύξηση στο AVA και μια μικρή αύξηση στην κλίση πίεσης ως απάντηση στην αύξηση της ροής, κάτι το οποίο δεν αντιπροσωπεύει σοβαρή στένωση, και ο λόγος για τις χαμηλές κλίσεις πίεσης και τις χαμηλές ροές είναι εξαιτίας της χαμηλής συσταλτικότητας της αριστεράς κοιλίας.

Χαμηλής ροής-χαμηλής κλίσης πίεσης AS με διατηρημένο LVEF χαρακτηρίζονται από υπερτροφικές και μικρές αριστερές κοιλίες. Χαμηλοί όγκοι παλμού( χαμηλές ροές) εμφανίζονται εξαιτίας χαμηλών ενδοκοιλοτικών όγκων. Η παραπάνω μορφή είναι σχετικά σπάνια, έτσι είναι κριτικής σημασίας να αποκλειστούν λάθη μετρήσεων, καθώς και να υπάρχει συσχέτιση των κλινικών με τα απεικονιστικά δεδομένα πριν τεθεί η διάγνωση.

 

ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ 1: Σοβαρή, υψηλή κλίση-πίεσης AS

Ένας ασυμπτωματικός 82χρόνος άντρας, που παρακολουθούνταν εξαιτίας στεφανιαίας νόσου υπεβλήθει σε TTE για να εκτιμηθεί η εξέλιξη μιας ήδη διεγνωσμένης AS. Tα ευρήματα από το TTE παρουσιάσονται στην εικόνα 4. Το AVVTI  ήταν 115.6 cm και οι υπόλοιπες μετρήσεις παρουσιάζονται στον πίνακα 2. Η γενική αίματος και η θυρεοειδική λειτουργία ήταν φυσιολογικές.

Αυτή είναι μία περίπτωση σοβαρής, υψηλής κλίσης πίεσης AS, όπως καθορίζεται από τα κριτήρια της μέγιστης ταχύτητας και της μέσης κλίσης πίεσης . Καταστάσεις υπερδυναμικής κυκλοφορίας, όπως η αναιμία ή η θυρεοτοξίκωση πρέπει να αποκλειστούν βασιζόμενοι στην κλινική εκτίμηση και στις εργαστηριακές εξετάσεις. Σύντομα μετά την εκτίμηση, ο ασθενής ανέπτυξε δύσπνοια και υπεβλήθει σε TAVI, χωρίς επιπλοκές.

 

ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ 2: AS με υψηλή κλίση πίεσης εξαιτίας υπερδυναμικής κυκλοφορίας

Μία 64χρόνη γυναίκα με διαβητική νεφροπάθεια, περιφερική αγγειοπάθεια και γνωστή ασυμπτωματική AS παρουσιάστηκε στο νοσοκομείο με ένα νεκρωτικό έλκος κάτω άκρου. Βρέθηκε εμπύρετη, με βακτηριαιμία και εισήχθη στο νοσοκομείο για i.v. αντιβιοτική αγωγή και υπεβλήθει σε χειρουργικό καθαρισμό του μη επουλωθέντος έλκους. Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας, ανέπτυξε ήπια συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια με πνευμονικό οίδημα και έτσι διεξήχθη ένα TTE. Εικόνες-κλειδιά από το TTE παρουσιάζονται στην εικόνα 5 και μετρήσεις στον πίνακα 2. Υπήρξαν ίχνη αορτικής ανεπάρκειας και η συστολική λειτουργικότητα της αριστεράς κοιλίας ήταν υπερδυναμική.

Το πρώτο βήμα είναι η εκτίμηση της διαβαλβιδικής μέγιστης ταχύτητας και μέσης κλίσης πίεσης, που σε αυτήν την περίπτωση , ταυτίζονται με τα κριτήρια της σοβαρής AS.Παρ΄ολ΄αυτά, σε όλες τις περιπτώσεις όπου οι αορτικές κλίσεις πιέσεως είναι αυξημένες, πρέπει να αποκλείονται οι καταστάσεις υπερδυναμικής κυκλοφορίας. Σε αυτό το περιστατικό, η ταχύτητα του LVOT ήταν αυξημένη εξαιτίας λοιμωξης. Η AS πρέπει να επανεκτιμηθεί, μετά τη αποδρομή της  υπερδυναμικής κυκλοφορίας. Ένα στοιχείο που υποστηρίζει ότι η AS δεν είναι σοβαρή είναι ο βαθμός του ανοίγματος της αορτικής βαλβίδας, όπως φαίνεται στο 2D στην παραστερνική επιμήκη τομή. Όταν το AVA,επανα- υπολογίζεται σε αυτό το περιστατικό με διορθωμένη την ταχύτητα του LVOT, εκτιμάται στο 1.1cm2. Aυτός ο ασθενής έχει μέτρια AS.

 

ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ 3: Mέτρια AS με λάνθασμένη μετρήση

Ένας 73χρόνος άντρας με Ιστορικό υπέρτασης παρακολουθείται για AS. Το τελευταίο  TTE έδειξε  συμμετρική υπερτροφία αριστεράς κοιλίας και στοιχεία πεπαχυσμένης δίπτυχης αορτικής βαλβίδας. Είναι ασυμπτωματικός στη καθημερινή δραστηριότητα. Το AVVTI  ήταν 81cm (εικόνα 6) και οι υπόλοιπες μετρήσεις από το TTE βλ πίνακα 2.

Όπως είδαμε στο περιστατικό 2, το πρώτο βήμα είναι να εκτιμήσουμε τη διαβαλβιδική μέγιστη ταχύτητα και μέση κλίση πίεση, που εδώ ανταποκρίνονται σε μέσης βαρύτητας AS. Το δεύτερο βήμα είναι ο υπολογισμός του AVA, που εδώ ανταποκρίνεται σε σοβαρή AS.Aυτό έγινε εξαιτίας λάθος μετρήσεως της διαμέτρου του LVOT λόγω ασβέστωσης ή παρασίτων. Όταν το LVOT μετράται σωστά σε μία διαφορετική τομή και τα παράσιτα έχουν αποκλειστεί, η διάμετρος του LVOT είναι 23mm και το υπολογιζόμενο AVA 1.2cm2 , δείχνοντας μετρίου βαθμού στένωση σε αυτόν τον ασθενή. Όταν μετράται η μέγιστη διαβαλβιδική ταχύτητα, οι λεπτές γραμμές στο μέγιστο της καμπύλης ταχύτητας πρέπει να αγνοούνται, καθώς προκύπτουν από παροδικά χρονικά φαινόμενα και δεν αντιπροσωπεύουν την πραγματική μέγιστη ταχύτητα. Επιπρόσθετα, οι δίπτυχες αορτικές βαλβίδες μπορεί να έχουν πολύ μεγάλες διαμέτρους LVOT (>25mm) και σε αυτές τις περιπτώσεις , το AVA είναι >1.0cm2, παρά τη μέγιστη ταχύτητα και τη μέση κλίση πίεσης που δείχνουν σοβαρού βαθμού AS. Σε αυτήν την περίπτωση, ο βαθμός της στένωσης είναι πιθανότατα σοβαρός ( όπως καταδεικνύεται και στον αλγόριθμο).

 

ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ 4: AS με χαμηλή κλίση πίεσης και AVA<1.0cm2

Mία 67χρόνη γυναίκα με ΧΑΠ και γνωστή AS παρουσιάζεται με δύσπνοια. Είναι απύρετη, αλλά κατά την ακρόαση των πνευμόνων αποκαλύπτεται εκπνευστικός συριγμός. Η Α/α θώρακος δε δείχνει λοίμωξη ή πνευμονικό οίδημα. Ένα TTE διενεργήθει για να επανεκτιμηθεί η σοβαρότητα της AS.Η αορτική βαλβίδα είναι ασβεστωμένη και στενωτική. Εικόνες και μετρήσεις από το TTE βρίσκονται στην εικόνα 7 και στον πίνακα 2, αντίστοιχα.

Αυτός ο ασθενής έχει πιθανότατα μετρίου βαθμού AS,με αναντιστοιχία στις τιμές του AVA , της μέγιστης ταχύτητας και της μέσης κλίσης πίεσης. Δεν υπάρχει στοιχείο χαμηλής ροής, αφού το LVSVi είναι φυσιολογικό(>35ml/m2 ).

 

ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ 5: Χαμηλής ροής-χαμηλής κλίσης πίεσης σοβαρή AS με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως

Ένας 71χρονος άντρας με ιστορικό υπέρτασης, διαβήτη,PAF και ΑS, η οποία θεωρήθηκε ήπια, με προηγούμενο φυσιολογικό KE, εκτιμήθηκε από έναν καρδιολόγο μετά από κολεκτομή, που υπεβλήθει για καρκίνο παχέως εντέρου, ενώ επιπλάκει με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. Το TTE έδειξε καθολική υποκινησία και συμμετρική υπερτροφία αριστεράς κοιλίας. Υπερηχοκαρδιογραφικές εικόνες κλειδιά παρουσιάζονται στην εικόνα 8 και μετρήσεις στον πίνακα 2. Αντιμετωπίστηκε φαρμακευτικά για τη συστολική δυσλειτουργία και η αγωγή για το διαβήτη και την PAF τιτλοποιήθηκε, αλλά ξαναπαρουσιάστηκε στο νοσοκομείο 6 μήνες αργότερα με υποτροπή της καρδιακής ανεπάρκειας, χρήζοντας εισαγωγή για διούρηση. Τώρα  η μέγιστη ταχύτητα και μέση κλίση πίεσης ενέπιπταν στο φάσμα της  μέσης βαρύτητας AS, και έτσι απαιτούνταν και ο υπολογισμός του AVA, o oποίος ενέπιπτε στο φάσμα της  σοβαρής AS. To τρίτο βήμα στον αλγόριθμο είναι ο αποκλεισμός των τυχών λαθών στις μετρήσεις. Μετά τον αποκλεισμό των λαθών, πρέπει να καθοριστεί η κατάσταση ροής. Σε αυτόν τον ασθενή, το LVSVi είναι χαμηλό εξαιτίας του μειωμένου ΚΕ. Έτσι σύμφωμα με τον αλγόριθμο, πρέπει να διενεργηθεί  DSE που έδειξε αύξηση στο LVOTVTI  στο 21.3cm, αποδεικνύοντας συστολική εφεδρεία με μία αντιστοιχία στην αύξηση της ταχύτητας στο 4.1m/s και στη μέση κλίση πίεσης στο 40mmHg. Aυτή είναι μια περίπτωση χαμηλής ροής-χαμηλής κλίσης πίεση σοβαρή AS με μειωμένο ΚΕ. Η συνέχεια σε εκτίμηση για αντικατάσταση  βαλβίδας.

 

ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ 6: Χαμηλής ροής-χαμηλής κλίσης πίεσης ΑS με διατηρημένο ΚΕ

Ένας 76χρονος άντρας με ιστορικό υπέρτασης, αποφρακτικής υπνικής άπνοιας, ΧΝΑ και γνωστής AS εκτιμήθηκε ως εξωτερικός ασθενής. Εξαιτίας του παραπάνω ιστορικού, ακολουθούσε μία δίαιτα πτωχή σε αλάτι αλλά υπέφερε από οίδημα σφυρών, καθώς και από προοδευτικά επιδεινούμενο οπισθοστερνικό καυστικό άλγος, αναπαραγόμενο κατά την άσκηση και ποτέ στην ηρεμία. Προηγούμενα TTE ανέφεραν την AS ως μέτρια. Εικόνες από πρόσφατο TTE εικόνα 9 και μετρήσεις πίνακα 2. Δεν υπήρχε υπερτροφία αριστεράς κοιλίας αλλά η αριστερή καρδιακή κοιλότητα ήταν μικρή (LVEDD: 34mm). Όπως και στην προηγούμενη περίπτωση η μέγιστη ταχύτητα και η μέση κλίση πίεσης ενέπιπταν στο φάσμα της μέτριας βαρύτητας AS, αλλά το AVA καταδείκνυε σοβαρού βαθμού AS. Λάθη μετρήσεων αποκλείστηκαν.  Σύμφωνα με τον αλγόριθμο εκτιμήθηκε η κατάσταση ροής και έδειξε  LVSVi<35ml/m2 με  φυσιολογικό LVEF.. Η στεφανιογραφία έδειξε επασβεστώστεις αγγείων, αλλά όχι σημαντικού βαθμού στενώσεις. Σε αυτήν την περίπτωση, μέτρηση του Ca με CT καρδιάς συστήθηκε σε συνεργασία με την Heart-team για εκτίμηση της αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας.

 

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ:

Η εκτίμηση της AS με τον TTE μπορεί να αποτελεί μια πρόκληση, ειδικά αν υπάρχουν αναντιστοιχίες στις μετρήσεις. Χρησιμοποιώντας τον αλγόριθμο από τις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες μπορεί να τυποποιηθούν οι υπερηχοκαρδιογραφικές μετρήσεις, διευκολύνοντας τη λήψη αποφάσεων και πιο συγκεκριμένα ξεχωρίζοντας μεταξύ της σοβαρής και της μη-σοβαρής AS.

Παρ’ όλα αυτά , είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι στην κλινική πράξη, η γραμμή  μεταξύ της σοβαρής και της μη-σοβαρής AS δεν καθορίζεται από αριθμούς.

 

Παράγοντες που αφορούν στον ίδιο τον ασθενή, όπως συμπτώματα, φυσική εξέταση και συνυπάρχοντα νοσήματα θα πρέπει πάντα να συνυπολογίζονται στη συνολική εκτίμηση της AS.