.jpg)
Στην πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας υπάρχει εκ κατασκευής χαλαρή δομή των γλωχίνων της βαλβίδας με αποτέλεσμα κατά τη σύγκλιση της να οπισθοχωρούν λίγο προς τον αριστερό κόλπο. Η πρόπτωση είναι συχνό εύρημα στο γενικό πληθυσμό (2-5%) και ιδιαίτερα στις γυναίκες. Στη μεγάλη πλειονότητα των περιπτώσεων υπάρχει εξ αρχής (είναι πρωτοπαθής) σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να είναι αποτέλεσμα νόσων του συνδετικού ιστού όπως το σύνδρομο Marfan κ.α.
Η μιτροειδής είναι μία "δίφυλλη" βαλβίδα της καρδιάς. Φανταστείτε ότι είναι "σαν μία δίφυλλη πόρτα". Αυτή η βαλβίδα είναι τοποθετημένη μεταξύ των δύο αριστερών κοιλοτήτων της καρδιάς, δηλαδή μεταξύ του αριστερού κόλπου και της αριστερής κοιλίας. Τα δύο φύλλα της μιτροειδούς λέγονται "γλωχίνες" και σε κάθε καρδιακό κύκλο (συστολή-διαστολή) κλείνουν και ανοίγουν. Όταν ανοίγουν, επιτρέπουν να περάσει το αίμα από τον αριστερό κόλπο στην αριστερή κοιλία, ενώ, όταν κλείνουν, σταματά η ροή αίματος από τη μία κοιλότητα στην άλλη. Αυτές οι γλωχίνες της μιτροειδούς έχουν χαρακτηριστική μορφολογία και κλείνουν σε μία συγκεκριμένη θέση.
Σε ένα μεγάλο αριθμό υγιών ανθρώπων, συχνότερα σε γυναίκες, η βαλβίδα παρουσιάζει κάποιες ιδιομορφίες, που συνήθως έχουν δημιουργηθεί κατά την κατασκευή της καρδιάς στην εμβρυϊκή περίοδο. Μία από αυτές τις ιδιαιτερότητες είναι η "χαλαρότητα" των γλωχίνων της μιτροειδούς, με αποτέλεσμα στο κλείσιμό τους να υποχωρούν προς τον αριστερό κόλπο. Αυτό το φαινόμενο ονομάζεται "πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας". Το φάσμα των μορφολογικών ελαττωμάτων της βαλβίδας είναι πολύ μεγάλο. Στους περισσότερους η πρόπτωση της μιτροειδούς περνάει απαρατήρητη, δηλαδή χωρίς να προκαλεί καμία ενόχληση σε όλη τη διάρκεια της ζωής τους. Σε ένα μικρό ποσοστό μπορεί να δημιουργήσει κάποια προβλήματα στη λειτουργία της καρδιάς. Σε ακραίες περιπτώσεις δεν κλείνει.
Αυτή η κατάσταση που δημιουργείται, ονομάζεται ανεπάρκεια της βαλβίδας της μιτροειδούς. Αλλά, εάν εξαιρεθούν οι ακραίες περιπτώσεις, οι περισσότεροι ασθενείς με πρόπτωση της μιτροειδούς δεν χρειάζεται να αλλάξουν τις συνήθειες και τις δραστηριότητες τους. Η μόνη σύσταση που γίνεται είναι να προφυλάσσονται λαμβάνοντας αντιβίωση κατά των μικροβίων, όπου δημιουργούνται καταστάσεις που προκαλούν μικροβιαιμία.
Να τονισθεί ότι η υπερηχογραφική πρόπτωση χωρίς ανατομικές ανωμαλίες δεν χαρακτηρίζεται πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας.
Ο γιατρός σας άκουσε ένα "μικρό φύσημα" ή κάποιο "κλίκ" κατά την ακρόαση της καρδιάς, κατόπιν σας ζήτησε να κάνετε ένα υπερηχογράφημα καρδιάς και τελικά σας είπε οτι έχετε "πρόπτωση μιτροειδούς". Πρόκειται για μια πολύ συχνή διαταραχή της μιτροειδούς βαλβίδας της καρδιάς. Συνήθως ανακαλύπτεται τυχαία κατά τη διάρκεια της κλινικής εξέτασης. Στη μεγάλη πλειοψηφία, η πρόπτωση μιτροειδούς δεν παρουσιάζει συμπτώματα και δεν χρειάζεται κάποια ειδική θεραπεία. Η αιτιολογία της δεν είναι ακριβώς γνωστή, αλλά από πολλούς θεωρείται οτι γεννιέται κανείς με αυτή, είναι δηλαδή αυτό που λέμε συγγενής πάθηση. Αυτό που έχει σημασία είναι να γνωρίζει κανείς οτι έχει πρόπτωση μιτροειδούςκαι να το αναφέρει πάντα στο γιατρό του, ώστε αυτός να του δώσει προφυλακτική αντιβίωση πριν από κάποια χειρουργική επέμβαση ή οδοντιατρική πράξη (πχ εξαγωγή δοντιού).Κι αυτό διότι θεωρείται οτι ένα άτομο που έχει πρόπτωση μιτροειδούς διατρέχει μεγαλύτερο κίνδυνο ενδοκαρδίτιδας (επιπλοκή που σχετίζεται με φλεγμονή των βαλβίδων της καρδιάς) μετά από μια χειρουργική επέμβαση. Εδώ η προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών έχει ευεργετικά αποτελέσματα.
Οι δυσκολίες στη διάγνωση της νόσου. Πως γίνεται η διάγνωση; Ποια είναι τα συμπτώματα;
Στην διάγνωση θα οδηγηθούμε είτε τυχαία, μετά από ακρόαση της καρδιάς όπου θα διαπιστωθεί το χαρακτηριστικό ακροαστικό εύρημα (συστολικό κλικ και ίσως συστολικό φύσημα) ή γιατί κάποια ενοχλήματα, όπως το αίσθημα παλμών στο στήθος (που οφείλεται σε έκτακτες συστολές) οδήγησαν τον ασθενή στο γιατρό. Η διάγνωση θα τεθεί οριστικά με το υπερηχοκαρδιογράφημα με το οποίο και θα εκτιμηθεί αν υπάρχει λειτουργική διάσταση πλην της απλής ύπαρξης πρόπτωσης. Συχνά ένα υπερηχοκαρδιογράφημα που γίνεται για άλλο λόγο διαγιγνώσκει την πρόπτωση.
Πρέπει να δώσουμε προσοχή στο ιστορικό και τα συμπτώματα ασθενούς. Ακρόαση: Συστολικό κλικ και ήπιο συστολικό φύσημα. Ηλεκτροκαρδιογράφημα: Μη ειδικές διαταραχές του τμήματος ST και T. Υπερηχοκαρδιογραφημα: Τα ευρήματα της εξέτασης επιβεβαιώνουν την πάθηση και εκτιμούν την σοβαρότητα της.
Σε ένα μεγάλο ποσοστό ‘ασθενών’ την πρόπτωση συνοδεύει μικρή διαφυγή αίματος προς τον αριστερό κόλπο, δηλαδή ασήμαντη ή πολύ μικρή ανεπάρκεια, χωρίς κλινική σημασία. Σε ένα ποσοστό μικρότερο από 5% των εχόντων πρόπτωση μιτροειδούς η ανεπάρκεια είναι δυνατόν να εξελιχθεί σε σοβαρότερου βαθμού. Αυτό συμβαίνει μετά από πολύχρονη πορεία συνήθως μετά την ηλικία των 50-55 ετών. Στην περίπτωση αυτή ακολουθούνται οι θεραπευτικές αρχές που αφορούν τους ασθενείς με χρόνια ανεπάρκεια της μιτροειδούς (δες σχετικό άρθρο), δηλαδή κάποιοι λίγοι ασθενείς από το αρχικό 2-5% θα χρειασθούν χειρουργική διόρθωση της βαλβίδας.
Κοιλιακές και κολπικές έκτακτες συστολές είναι αρκετά συχνή εκδήλωση, μερικές φορές όμως η αρρυθμία μπορεί να είναι σοβαρότερη και σε σπάνιες περιπτώσεις έχει συνδεθεί με αιφνίδιο θάνατο. Είναι ακριβώς η εκδήλωση που ευθύνεται για την ‘κακή φήμη’ της πρόπτωσης της μιτροειδούς. Το τελευταίο πάντως δεν είναι απόλυτα τεκμηριωμένο και αμφισβητείται, το βέβαιον είναι όμως ότι η αναφορά στο ενδεχόμενο αυτό με ακατάλληλο τρόπο μπορεί να προκαλέσει σοβαρά ψυχολογικά προβλήματα. Η αρρυθμιογένεση συνδέεται με διαταραγμένη λειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Σε κάθε περίπτωση αν διαπιστωθεί ενοχλητική ή επικίνδυνη αρρυθμιογένεση η χορήγηση φαρμάκων (κυρίως β-αναστολέων που χαλιναγωγούν την αυξημένη συμπαθητικοτονία) ή σε ακραίες περιπτώσεις η εμφύτευση απινιδωτή, προστατεύουν.
Συνήθως συμπτωματική και ανακαλύπτεται σε τυχαία υπερηχογραφική εξέταση. Μερικοί ασθενείς παραπονούνται για δύσπνοια, ταχυπαλμία, άλγος στην προκάρδια χώρα χωρίς να υπάρχει οργανικό υπόστρωμα, οφειλόμενα σε νευροφυτικές διαταραχές.
Η διάγνωση στηρίζεται κυρίως σε υπερηχοκαρδιογραφικά κριτήρια (κυρίως η μετατόπιση των γλωχίνων >2mm πάνω από το δακτύλιο της μιτροειδούς εντός του αριστερού κόλπου στην παραστερνική λήψη, η πάχυνση των γλωχίνων >5mm και η συνύπαρξη ανεπάρκειας της βαλβίδας). Η εμπειρία και η υποκειμενική εκτίμηση του εξεταστή έχει καθοριστική σημασία για το αν θα μπει η διάγνωση της πρόπτωσης της μιτροειδούς, η οποία θα αποτελεί και την <<ταμπέλα>> που θα συνοδεύει το παιδί και το νέο στην υπόλοιπη ζωή του. Δυστυχώς είναι πολύ εύκολο μια φυσιολογική μιτροειδής βαλβίδα να φανεί ότι <<προπίπτει>> όταν η λήψη δεν είναι η σωστή, όταν δεν λαμβάνεται υπ΄όψιν το πάχος των γλωχίνων που είναι ίσως το σημαντικότερο κριτήριο και όταν υπερεκτιμάται μια ασήμαντη ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας που αποτελεί πολύ συχνό φυσιολογικό φαινόμενο σε μια υπερηχοκαρδιογραφική εξέταση. Από εκεί και πέρα αρχίζει μια μεγάλη ταλαιπωρία για ολόκληρη την οικογένεια, ακόμα και όταν ο γιατρός είναι καθησυχαστικός και εξηγήσει τη συνήθη καλοήθη πορεία της νόσου στις μικρές ηλικίες. Οι γονείς πανικοβάλλονται καθώς δεν είναι εύκολο να καταλάβουν τα όρια της <<καλοήθους καρδιοπάθειας>>, το παιδί θεωρείται <<καρδιοπαθές>>, συχνά περιορίζεται η δραστηριότητά του και υφίσταται τις συνέπειες της υπερπροστασίας από το οικογενειακό, σχολικό και κοινωνικό περιβάλλον.
Η υπερδιάγνωση της νόσο.
Ο μαζικός προαθλητικός έλεγχος ενώ από τη μια μπορεί να προλάβει σε κάποιες περιπτώσεις την εμφάνιση ενός αιφνίδιου θανάτου στην άθληση ή να ανακαλύψει μια αδιάγνωστη καρδιοπάθεια, από την άλλη μπορεί να δημιουργήσει <<ιατρογενή νόσο>> ή <<νόσο των υπερήχων>>. Το δεύτερο ενδεχόμενο, η διάγνωση δηλαδή ανύπαρκτης νόσου, είναι σήμερα ανησυχητικά συχνό φαινόμενο. Η διάγνωση της <<πρόπτωσης της μιτροειδούς>> τίθεται με ιδιαίτερη ευκολία σε πολλά διαγνωστικά εργαστήρια, ιδιωτικά αλλά και δημόσια, σε νεαρά άτομα που κατά κανόνα έχουΠως γίνεται η διάγνωση;ν ζωηρές και ευκίνητες, αλλά φυσιολογικές γλωχίνες της μιτροειδούς και βέβαια συχνά έχουν την επίσης φυσιολογική, ασήμαντη <<ανεπάρκεια>>.
Πολύ συχνές υπερηχοκαρδιογραφικές <<διαγνώσεις>> είναι επίσης οι <<ανεπάρκειες>> της τριγλώχινας και της πνευμονικής βαλβίδας. Όλες οι καρδιακές βαλβίδες, ακόμα και η αορτική σε μερικούς αθλητές ή νεαρά άτομα, μπορεί να εμφανίζουν ασήμαντη ανεπάρκεια στην υπερηχοκαρδιογραφική εξέταση. Όταν αυτό όμως το καθ΄ όλα φυσιολογικό εύρημα αναγράφεται στο συμπέρασμα της έκθεσης της εξέτασης, προκαλεί έντονη ανησυχία και ιατρογενές πρόβλημα για τον εξεταζόμενο και την οικογένειά του, που συχνά καταφεύγουν σε άσκοπες επανεξετάσεις, συχνά διακόπτουν ή μειώνουν την αθλητική δραστηριότητα, αποκτούν φοβίες και μειωμένη αυτοπεποίθηση για την φυσική του κατάσταση και τις δυνατότητές τους. Ο «αποχαρακτηρισμός» της διάγνωσης από άλλον εξεταστή είναι ιδιαίτερα δύσκολος, η αμφιβολία και η υποψία της ύπαρξης καρδιακής νόσου συνήθως παραμένει και επηρεάζει αρνητικά τον ψυχισμό του νέου και ανησυχεί όλη την οικογένεια.
Ο κίνδυνος της «υπερδιάγνωσης», αλλά και το κόστος της εξέτασης όταν γίνεται σε μαζική κλίμακα είναι οι δύο λόγοι που η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία συστήνει υπερηχοκαρδιογραφική εκτίμηση μόνο σε αθλητές που έχουν ενδείξεις καρδιοπάθειας από το ιστορικό, την φυσική εξέταση και το ηλεκτροκαρδιογράφημα. Στην άλλη άκρη βρίσκεται η Ιταλική «σχολή» που απαιτεί πλήρη αναίμακτο καρδιολογικό έλεγχο σε κάθε αθλούμενο νέο.
Η ελληνική πραγματικότητα.
Στην Ελλάδα η υπερηχοκαρδιογραφική εκτίμηση των παιδιών και των νέων έχει πάρει τεράστιες διαστάσεις τα τελευταία χρόνια. Ο υποχρεωτικός προαθλητικός έλεγχος, η μεγάλη ευαισθησία της κοινής γνώμης μετά την ευρεία δημοσιότητα περιστατικών αιφνίδιου θανάτου στην άθληση, η ύπαρξη κατά κανόνα αθώων φυσημάτων στα περισσότερα παιδιά και νέους καθώς και ηλεκτροκαρδιογραφικών αλλοιώσεων σε αθλητές, και πάνω απ’ όλα η ευκολία πραγματοποίησης ενός υπερηχοκαρδιογραφήματος σήμερα, εξηγούν αυτή την κατάσταση. Όπως και στους ενήλικες, έτσι και στα παιδιά και τους νέους, το υπερηχοκαρδιογράφημα θα πάρει τη θέση του ηλεκτροκαρδιογρα-φήματος των τελευταίων δεκαετιών για τη διάγνωση καρδιακών νόσων. Αυτό όμως το αναπόφευκτο γεγονός για να είναι προς όφελος και όχι προς ζημία των εξεταζόμενων που σπάνια είναι και ασθενείς, πρέπει να υπάρχουν δύο προϋποθέσεις:
1η Οι καρδιολόγοι να είναι εξοικειωμένοι με τη διάγνωση των παθήσεων που προκαλούν αιφνίδιο θάνατο στην άθληση, αλλά και των παθήσεων, συνήθως συγγενών, που ενώ δεν προκαλούν αιφνίδιο θάνατο, θα πρέπει να διαγνωσθούν στον υπερηχοκαρδιογραφικό έλεγχο και να αξιολογηθεί η βαρύτητά τους και ο βαθμός αθλητικής δραστηριότητας που θα επιτραπεί.
2η Να αποφεύγονται οι υπερδιαγνώσεις που επηρεάζουν τόσο δραματικά τον ψυχισμό και την ποιότητα ζωής του νέου και της οικογένειάς του.
Όπως φαίνεται, και οι δύο προϋποθέσεις είναι ευθύνη εμάς των καρδιολόγων που θα πρέπει από τη μια να είμαστε καλά επιστημονικά ενημερωμένοι για να προφυλάξουμε τους νέους και από την άλλη να αποφεύγουμε την «αμυντική ιατρική» που στοχεύει να προφυλάξει τον γιατρό από πιθανές ευθύνες με τη δημιουργία «ιατρογενών» παθήσεων, που έχουν συχνά χειρότερες συνέπειες από αρκετές πραγματικές νόσους.
Παρακολούθηση, άσκηση και προφυλάξεις:
Με ποιον τρόπο επηρεάζεται η Υγεία του Ασθενούς;
Η πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας είναι μια καλοήθης κατάσταση που δεν επηρεάζει τη λειτουργία της βαλβίδας. Σπάνια ο ασθενής με πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας καταλήγει στο χειρουργείο για αντικατάσταση της βαλβίδας.
Γενικά κλινική σημασία αποκτά μόνον εφόσον υπάρχει και σύγχρονη ανεπάρκεια της βαλβίδας. Στην περίπτωση αυτή υπάρχει κίνδυνος να προσβληθεί η βαλβίδα από βακτήρια οδηγώντας στην ανάπτυξη σοβαρής λοίμωξης, που είναι γνωστή ως “βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα”. Γι' αυτό το λόγο γιατροί και οδοντίατροι συστήνουν προφυλακτική χορήγηση αντιβίωσης πριν από ορισμένες επεμβάσεις.
Επίσης εάν και εφόσον η μιτροειδής βαλβίδα παρουσιάζει ανεπάρκεια μπορεί προοδευτικά να εξελιχθεί σε σοβαρότερο καρδιακό πρόβλημα, όπου διαταράσσεται η λειτουργία της καρδιάς ως αντλία και μπορεί να χρειάζεται και χειρουργική επέμβαση για τη διόρθωση του προβλήματος.
Η πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας έχει συνδεθεί επιπλέον με εμφάνιση αρρυθμιών και άτυπου προκάρδιου άλγους. Οι καταστάσεις αυτές φαίνεται να απορρέουν από μια αύξηση στα επίπεδα των κατεχολαμινών στην κυκλοφορία που συχνά συνοδεύει αυτήν τη βαλβιδοπάθεια.
Κατά το παρελθόν η πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας έχει συσχετιστεί με την εμφάνιση εγκεφαλικών επεισοδίων και αιφνίδιου θανάτου, αλλά τα νεότερα δεδομένα δεν επιβεβαιώνουν κάτι τέτοιο.
Πρόπτωση Μιτροειδούς Βαλβίδας: Χρειάζεται Θεραπεία;
Γενικά δε χρειάζεται θεραπεία παρά μόνο περιστασιακή προφυλακτική αντιβίωση για την αποφυγή της ενδοκαρδίτιδας στις περιπτώσεις που προαναφέρθηκαν.
Στην περίπτωση της ανεπάρκειας χορηγούνται αγγειοδιασταλτικά και διουρητικά φάρμακα με στόχο να μειώσουν την αρτηριακή πίεση και τις αγγειακές αντιστάσεις, διευκολύνοντας έτσι το έργο της καρδιάς.
Στις σοβαρές περιπτώσεις ανεπάρκειας της βαλβίδας μπορεί να χρειαστεί χειρουργική επέμβαση για την αποκατάσταση (βαλβιδοπλαστική), ή την αντικατάστασή της. Είναι προφανές ότι χρειάζεται τακτικός κλινικός και απεικονιστικός επανέλεγχος από τον καρδιολόγο, ο οποίος θα καθορίσει τη συχνότητα και την έκταση του ανάλογα με τη σοβαρότητα της κατάστασης.
Συμπερασματικά η πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας είναι καλής πρόγνωσης. Φυσικά όλες οι περιπτώσεις δεν είναι ίδιες. Έτσι, ο καρδιολόγος θα εκτιμήσει την κάθε περίπτωση ξεχωριστά και θα δώσει τις ανάλογες πληροφορίες και οδηγίες στον πάσχοντα που έχει πρόπτωση μιτροειδούς.
Προφύλαξη από ενδοκαρδίτιδα. Σε συμπτωματικούς άρρωστους με έντονα νευροφυτικά προβλήματα βοηθούν οι β αναστολείς.
Ποιες οι επιπλοκές της;
Έχει καλοήθη πορεία με πολύ σπάνιες επιπλοκές: σοβαρή ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας, ενδοκαρδίτιδα, θρομβοεμβολικά επεισόδια.
Συμπερασματικά
Η πρόπτωση μιτροειδούς είναι καλής πρόγνωσης. Είναι ευνόητο ότι όλες οι περιπτώσεις δεν είναι ίδιες. Έτσι, ο καρδιολόγος θα εκτιμήσει την κάθε περίπτωση ξεχωριστά και θα δώσει τις ανάλογες πληροφορίες και οδηγίες στον άνθρωπο που έχει πρόπτωση μιτροειδούς.
Καμιά άλλη καρδιοπάθεια δεν έχει προκαλέσει τις τελευταίες δεκαετίες τόση σύγχυση και ανησυχία σε τόσο μαζική κλίμακα, σε ασθενείς αλλά και σε καρδιολόγους, όσο η πρόπτωση της μιτροειδούς. Ενώ πράγματι φαίνεται να αποτελεί τη συχνότερη βαλβιδοπάθεια, η πραγματική της επίπτωση και η κλινική της σημασία δεν έχουν πλήρως διευκρινιστεί, ιδιαίτερα στις νεαρές ηλικίες. Μέχρι πριν μερικά χρόνια στους ενήλικες εθεωρείτο ιδιαίτερα συχνή πάθηση, η πραγματική της όμως επίπτωση φαίνεται να είναι γύρω στο 2.5%. Για πολλά χρόνια δεν δημιουργεί ιδιαίτερα προβλήματα, σε ηλικίες όμως συνήθως άνω των 40 ετών σε πολλούς ασθενείς θα εκδηλωθεί με αρρυθμίες και προκάρδια άλγη, ενώ σε μερικούς θα οδηγήσει σε ανάπτυξη σοβαρής ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας (αποτελεί την 1η αιτία χειρουργικής διόρθωσης ή αντικατάστασης της μιτροειδούς) και σπάνια σε εμβολικό επεισόδιο ή και αιφνίδιο θάνατο. Στις μέρες μας η ευρεία διάδοση του καρδιακού προαθλητικού ελέγχου σε παιδιά , εφήβους και νεαρούς ενήλικες καθιστά αναγκαία τη γνώση τόσο της πραγματικής επίπτωσης όσο και της κλινικής σημασίας της νόσου στα παιδιά και στους νέους.