1. Εντατικοποιημένη Ινσουλινοθεραπεία

Επιδημικές διαστάσεις λαμβάνει η ανάπτυξη του διαβήτη παγκόσμια. Οι χρόνιες επιπλοκές του διαβήτη είναι ο μεγάλος ιατρικός και κοινωνικός εφιάλτης, απόρροια και συνεπαγόμενο αποτέλεσμα αυτής της ανάπτυξης. Ασπίδα κατά των επιπλοκών του διαβήτη αποτελεί η όσο το δυνατόν καλύτερη γλυκαιμική ρύθμιση. Αυτό τεκμηριώνεται από μεγάλες προοπτικές, τυχαιοποιημένες, πολυκεντρικές μελέτες και στους δύο τύπους διαβήτη (DCCT, UKPDS, Kumamoto κλπ).

Όλες οι μελέτες έδειξαν ότι ο εντατικός γλυκαιμικός έλεγχος είχε ως αποτέλεσμα σημαντική μείωση του κινδύνου για μικροαγγειακές επιπλοκές, και σχετική μείωση του κινδύνου των μακροαγγειοπαθητικών επιπλοκών (πρόσφατα η DCCT – EDIC έδειξε σημαντική μείωση και των μακροαγγειοπαθητικών επιπλοκών στον Σ.Δ τύπου Ι σαν αποτέλεσμα της εντατικής γλυκαιμικής ρύθμισης).

Η ινσουλινοθεραπεία αποτελεί ως γνωστό την μοναδική επιλογή για την επίτευξη του σωστού  γλυκαιμικού ελέγχου στον ΣΔ τύπου Ι και ίσως την εγκυρότερη επιλογή και στον ΣΔ ΙΙ, αφού είναι η μόνη αγωγή που  μπορεί να τιτλοποιηθεί χωρίς όρια προκειμένου να επιτευχθεί το επιδιωκόμενο θεραπευτικό αποτέλεσμα1.

Με τα γνωστά συμβατικά θεραπευτικά σχήματα ινσουλινοθεραπείας (δις ή άπαξ ημερησίως χορήγηση μείγματος ταχείας και ενδιαμέσου ινσουλίνης ή απλά ενδιαμέσου ινσουλίνης) ανακύπτουν στην πράξη αρκετά προβλήματα.

• Έλλειψη ευελιξίας στον χρόνο των ενέσεων.

• Δυσκολία αντιστοίχισης των αιχμών των συστατικών ινσουλινών του μείγματος με προγραμματισμένα γεύματα ή δεκατιανά.

• Ανεπαρκής κάλυψη της μεταγευματικής υπεργλυκαιμίας.

• Συχνές υπογλυκαιμίες (καθυστερημένο γεύμα, καθυστερημένη μεταγευματική υπογλυκαιμία λόγω παρατεταμένης διάρκειας δράσης της ινσουλίνης, μη σωστή αντιστοίχιση αιχμών ινσουλίνης και υδατανθράκων.

• Ιδιαίτερα προβλήματα στους νοσηλευόμενους ασθενείς με την χρήση αυτών των σχημάτων. Στους ασθενείς αυτούς για διάφορους λόγους τροποποιούνται οι ανάγκες ινσουλίνης κατά την διάρκεια νοσηλείας για βαρύ χρονικό διάστημα. Η χρήση μειγμάτων δις ημερησίως μπορεί να αποβεί επικίνδυνη και οπωσδήποτε μη αποτελεσματική γι’ αυτό πρέπει να αποφεύγεται.

• Αδυναμία μίμησης του φυσιολογικού πρότυπου έκκρισης ινσουλίνης (συνδυασμός αφενός βασικής ινσουλίνης που εκκρίνεται σε αρκετά σταθερό ρυθμό μεταξύ των γευμάτων αλλά και τη νύχτα, και αφετέρου γευματικής, bolusινσουλίνης που εκκρίνεται κατά τα γεύματα και επιτυγχάνει την μεταγευματική ευγλυκαιμία).

Η μετεξέλιξη των τελευταίων δύο δεκαετίων και η μετάβαση από τις ζωικές στις ανθρώπινου τύπου ινσουλίνες και μετά στα ανάλογα ινσουλίνης σφράγισε με καλύτερη ποιότητα την ασφάλεια και αποτελεσματικότητα της σύνχρονης ινσουλινοθεραπείας.

Τα ανάλογα ινσουλίνης διαφέρουν δομικά από τις ανθρωπίνου τύπου ινσουλίνες είτε με την αντικατάσταση ενός αμινοξέος, είτε με άλλες τροποποιήσεις του μορίου ινσουλίνης. Αυτές οι τροποποιήσεις είναι σχεδιασμένες έτσι ώστε να διαμορφώνουν επί το λειτουργικότερο διαφορετικό profile απορρόφησης των ινσουλινών2,3.

Μείγμα αναλόγων (ταχύ και βραδύ ανάλογο) και χορήγηση δις ημερησίως προσφέρει κάποια πλεονεκτήματα συγκριτικά με την συμβατική (μια ή δυο φορές ημερησίως χορήγηση ανθρωπίνου τύπου ινσουλίνες ή μείγμα αυτών);

Πρόσφατη μεταανάλυση 45 μελετών4 δίνει απάντηση για την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα των νεότερων προγεμισμένων μειγμάτων αναλόγων ινσουλίνης. Στην μεταανάλυση αυτή τα προγεμισμένα ανάλογα βελτίωσαν τα σάκχαρα νηστείας, περισσότερο από τις μη ινσουλινικές θεραπείες, ενώ τα μεταγευματικά σάκχαρα αυξήθηκαν λιγότερο με τα μείγματα των αναλόγων συγκριτικά με τις μη ινσουλινικές θεραπείες, τις αγωγές μακράς διαρκείας ινσουλίνης και τα προγεμισμένα μείγματα ανθρωπίνου τύπου ινσουλινών. Όσον αφορά την HbA1c τα μείγματα αναλόγων οδήγησαν σε μεγαλύτερη μείωση της HbA1c συγκριτικά με τις μη ινσουλινικές αγωγές και τις αγωγές μακράς διαρκείας ινσουλίνης, όμως δεν είχαν διαφορά από τα μείγματα ανθρώπινου τύπου ινσουλίνης. Η επίπτωση υπογλυκαιμιών ήταν παρόμοια μεταξυ μειγμάτων αναλόγων και μειγμάτων ανθρώπινου τύπου ινσουλινών.

Είναι, επομένως, και βάσει evidence όχι ιδιαίτερα πλεονεκτική η χορήγηση μειγμάτων αναλόγων συγκριτικά με χορήγηση μειγμάτων ανθρωπίνων ινσουλινών (και βεβαίως δεν πρέπει να ξεχνάμε και το πολύ μεγαλύτερο κόστος των προγεμισμένων μειγμάτων αναλόγων). Φαίνεται ότι τα προβλήματα και μειονεκτήματα των συμβατικών σχημάτων ινσουλινοθεραπείας βαραίνουν εξίσου και στην περίπτωση χορήγησης μειγμάτων αναλόγων δις ημερησίως. Η αδυναμία μίμησης το φυσιολογικού προτύπου έκκρισης ινσουλίνης είναι σαφής και ίσως υπαίτια για την μη εντυπωσιακή βελτίωση των δεδομένων με την χρήση μειγμάτων αναλόγων.

Εκ των πραγμάτων συνεπώς το εντατικοποιημένο σχήμα ινσουλινοθεραπείας, το σχήμαbasal bolus, ο συνδυασμός δηλαδή βασικής ινσουλίνης και προγευματικών ταχείας δράσεως ινσουλινών, προβάλλει σαν πειστική, αξιόπιστη απάντηση στα προκύπτοντα προβλήματα αποτελεσματικότητας και συμμόρφωσης. Οπωσδήποτε στα πλαίσια της εντατικοποιημένης ινσουλινοθεραπείας μπορεί να περιγραφούν και να εφαρμοστούν και άλλα σχήματα.  Σχήματα με 3 ενέσεις τουλάχιστον ημερησίως:  2 ενέσεις NPH  ή έτοιμα μείγματα και 1 ένεση διαλυτής (ταχείας) ινσουλίνης ή 3 ενέσεις διαλυτής και 1 ή 2 ενέσεις NPH κλπ. Αναμφισβήτητα όμως το  σχήμα basal bolus είναι το σχήμα που μιμείται ιδιαίτερα τα προηγούμενο αναφερόμενο φυσιολογικό πρότυπο έκκρισης ινσουλίνης (βλ. Σχήμα 1).

Σχήμα 1

Καταλυτικό ρόλο στην καλύτερη αποτελεσματικότητα του σχήματος αυτού διαδραμάτισε και η σημερινή δυνατότητα χρήσης βραδέων και ταχέων αναλόγων ινσουλίνης.

Τα βραδέα ανάλογα (Glargine και Detemir)5 έχουν διάρκεια δράσης μέχρι 22 – 24 ώρες (κυρίως η Glargine), δεν παρουσιάζουν αιχμές δράσης και κατά συνέπεια ελαχιστοποιούν τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας (κυρίως η Detemir). Αποτελούν έτσι μια πολύ καλή πρόταση για την κάλυψη της βασικής ινσουλιναιμίας (το basal στοιχείο) στο εντατικοποιημένο σχήμα ινσουλινοθεραπείας. Βεβαίως και οι ανθρωπίνου τύπου ενδιάμεσης δράσεως ινσουλίνες μπορούν να καλύψουν την βασική αναγκαία ινσουλιναιμία (χορηγούμενες όμως δις ημερησίως). Και σ’ αυτή την περίπτωση όμως η παρουσία νυχτερινών υπογλυκαιμιών καθιστά μονόδρομο την χρήση μακρού αναλόγου που τεκμηριωμένα παρουσιάζει λιγότερες υπογλυκαιμίες συγκριτικά με την ΝΡΗ.

Τα ταχέα ανάλογα από την άλλη πλευρά (lispo, aspart, glulisine) μιμούνται την φυσιολογική έκκριση ινσουλίνης  (ταχεία έναρξη δράσης στα 5 – 15 min αιχμή δράσης στην 1 ώρα μεταγευματικά), προσφέρουν καλύτερη μεταγευματική ρύθμιση, μειώνουν τις υπογλυκαιμίες συγκριτικά με τις ταχείες ανθρώπινες ινσουλίνες και βελτιώνουν τη συμμόρφωση των ασθενών καθώς χορηγούνται αμέσως πριν το γεύμα6. Τα ταχέα ανάλογα μπορούν να χορηγηθούν αμέσως πριν, με ή αμέσως μετά το φαγητό με μικρότερη επίπτωση υπογλυκαιμιών συγκριτικά με τις regular ινσουλίνες.

Σχήμα 2

Προφίλ δράσης ινσουλινών Σχηματική παράσταση

Έτσι η χρήση των αναλόγων ταχείας και βραδείας δράσης στα εντατικοποιημένα σχήματα ινσουλινοθεραπείας επιτυγχάνει7:

• Απλούστερη προσαρμογή της δοσολογίας

• Μεγαλύτερη ευελιξία και συμμόρφωση στην καθημερινή ζωή

• Μη υποχρεωτική λήψη ενδιάμεσων γευματιδίων (δεκατιανών).

• Μακροχρόνια βελτίωση της γλυκαιμική και μεταβολικής ρύθμισης.

Τα σχήματα basal bolus όμως εκτός του πιθανού μειονεκτήματος των πολλαπλών καθημερινών ενέσεων απαιτούν  και εντατικοποιημένη (αυτό)παρακολούθηση  των ασθενών, δηλαδή συχνές και τακτικές μετρήσεις του τριχοειδικού σακχάρου, όπως επίσης και συχνές αναπροσαρμογές των δόσεων.  Αυτά προϋποθέτουν κινητοποιημένους, ενεργητικούς, πειθαρχημένους και εύστροφους ασθενείς, όπως επίσης και υποστηρικτικό περιβάλλον.

Το γεγονός  αυτό όπως και ο μεγαλύτερος κίνδυνος των υπογλυκαιμιών που συνοδεύει το εντατικοποιημένο σχήμα θεραπείας (τριπλάσιος ο κίνδυνος υπογλυκαιμιών στηνDCCT μελέτη) οδηγούν σε σχετικό πρόβλημα συμμόρφωσης και αποτελεσματικότητας με την πάροδο του χρόνου.

Αντλίες Ινσουλίνης

Εικόνα 1